医疗保险

发布时间:2016-12-20

我国医疗保险分类:根据《社会保险法》,医疗保险分职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗。

1.参加基本医疗保险的对象。社会保险法第二十三条规定:职工应当参加职工基本医疗保险,由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险,由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

2.职工医疗保险如何缴费。我县职工医疗保险缴费计算公式是:核定的缴费基数×缴费比例。缴费基数的核定:依据参保人员的工资总额核定,参保人员工资总额如低于南通市上年公布的在岗职工月平均工资60%的,按60%核定;如高于南通市上年公布的在岗职工月平均工资300%的,按300%核定,两者之间的,按实核定。2016年7月至2017年6月如东县用人单位医疗保险月缴费基数的下限为2550元,上限为16800元; 2016年1月至2016年12月全县个体工商户和灵活就业人员月缴费基数下限为2650元。用人单位按月申报,地税部门按月征缴。个人身份参保的,2016年3月底之前一次性缴清当年医疗保险费,以后当年年底缴纳次年医疗保险费。缴费比例:1.基本医疗保险费缴费标准:(1)用人单位参保:用人单位按单位缴费基数的8%缴纳;职工个人按个人缴费基数的2%缴纳,由参保单位代扣代缴。(2)灵活就业人员参保:按缴费基数的10%缴纳。2.大病互助医疗保险缴费标准:(1)用人单位参保:用人单位按单位缴费基数的0.5%缴纳;职工个人按个人缴费基数的0.5%缴纳,由参保单位代扣代缴。(2)灵活就业人员参保:按缴费基数的1%缴纳。

3.城镇居民医疗保险如何缴费。城镇居民医疗保险2016年个人缴费:城镇老年居民(男60周岁、女50周岁及以上)个人缴纳120元。城镇法定劳动年龄段(18周岁及以上,男59周岁、女49周岁及以下)非职工居民,个人缴纳180元。少年儿童医疗保险个人缴纳40元。

4.职工医疗保险待遇。医疗保险待遇分门诊待遇和住院待遇。门诊待遇主要由个人医疗账户资金支付,住院待遇由统筹基金支付,个人医疗账户的作用:1.个人账户用于支付本人门诊医疗费用。个人账户上年结余资金可支付住院起付线以下和起付线以上由个人按比例负担的可结算费用;2.当年个人账户资金可以支付本人门诊乙类药品和诊疗项目的先付费用;3.无慢性病特殊病专项门诊或门诊统筹待遇的参保人员,个人账户历年结余资金3000元以上的部分可以支付本人基本医疗保险目录范围外的国药准字药品费用,也可办理住院补充医疗保险;住院补充保险每500元一份,一个保险期限(3年)内每位参保人员最多可办理10份补充医疗保险。保险期内住院的,每天给付30元/份住院补贴,单次住院最多给付12天。保险期满,返还本金给参保人员个人账户(已意外死亡的除外)。4.无慢性病特殊病专项门诊或门诊统筹待遇的个人身份参保人员,个人账户历年结余资金1200元以上部分可以支付本人应缴纳的医疗保险费;5.无慢性病特殊病专项门诊或门诊统筹待遇的参保人员,个人账户历年结余资金3000元以上部分可以为参保人员的配偶、子女、父母(含公婆、岳父母)缴纳医疗保险费。

5.在职人员个人医疗账户如何计算。参加基本医疗保险在职人员2016年固定账户:根据年初最低月缴费基数2550元和最低档次的账户划入比例3%计算并取整数为每月80元,全年960元,扣除应缴补充医疗保险费60元,全年实际为900元,年初一次划入。差额部分(即月度账户),在每月缴纳医疗保险费后,再根据每人实际缴费基数计算划入。月度账户计算公式:月缴费基数×对应比例-月固定账户。对应比例:35周岁以下3%,36-45周岁4%,46周岁以上5%,其中:2015年月缴费基数大于4592元,上述比例再增加0.5个百分点。

6.退休人员个人账户如何计算。退休人员个人账户不与退休金挂钩,按定额划入(年龄确定的时间点为每年1月1日)。

年龄段

59岁以下

60-64

65-69

70-74

75-79

80-84

85岁以上

年初一次

划入

840

900

960

1020

1080

1140

1200

每月划入

25

25

25

25

25

25

25

全年合计

1140

1200

1260

1320

1380

1440

1500

退休人员低水平医保(医托)个人账户每人每年300元,城镇居民医保个人账户2016年共90元。2016年如东公务员医疗补助:目前,如东社保部门统一管理的公务员医疗补助每月个人账户增加25元,全年300元。

7.个人医疗账户用完后的门诊费用如何报销。目前,我县参保人员个人医疗账户用完后的门诊费用,通过原慢性病特殊病专项门诊或新的门诊统筹办法处理。即:门诊费用分三阶段依次结算:个人账户―→个人自付段―→门诊慢性病或门诊统筹。原慢性病特殊病专项门诊办法:参加职工医疗保险的人员固定账户用完、参加住院医疗保险的人员600元用完后,自付一定费用,然后进入统筹基金在限额内给予一定比例报销。慢性病自付段标准:600元。限额标准:一种慢性病2000元、两种及以上慢性病4000元。报销比例:在职人员50%,退休人员75%。非住院恶性肿瘤门诊放化疗自付段标准:600元。限额4000元。报销比例在职人员60%,退休人员80%。从2011年起不再进行慢性病申报,建立门诊统筹制度。即:个人账户(或相当个人账户)用完,个人再负担600元后,仍需就诊治疗的,请在人院、中医院、二院、三院、四院、兵房、苴镇、丰利、双甸、马塘医院就诊并结算。全年计算,在3000元以内,在职人员报销60%,退休人员报销80%。医保中心不受理此类业务的零星报销。门诊统筹今后将实行参保人员与县内公立医院签约管理的制度。

8.职工医疗保险住院待遇如何结算。住院可结算医疗费用采取“确定起付线和封顶线,两线之间的费用累加分段按比例支付”的办法。起付线以下和封顶线以上的费用,统筹基金不予支付。

9.如东参保人员住院起付线和封顶线。起付线指:基本医疗保险统筹基金对参保人员发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的计算起点,在该起点以下的医疗费用统筹基金不予支付。封顶线:基本医疗保险统筹基金对参保人员一个医保年度内发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的最高限额。县外特约三级医疗机构起付线为1000元,县人民医院、中医院为600元,县内其他医院为500元,少年儿童在上述标准的基础上分别降低300、100、100元。一年内多次住院,起付线在上述标准的基础上依次递减20%,最低不低于200元。在转院连续治疗过程中,起付线按高一级医疗机构的标准计算。长期连续住院,恶性肿瘤病人放化疗一年内多次住院,按每90天计算一次住院起付线。2016年基本医疗保险年封顶线为10万元,另外参加职工基本医疗保险人员可进入大病互助医疗保险,其封顶线为20万元,合计职工基本医疗保险人员2016年封顶线为30万元。