新型农村合作医疗政策

发布时间:2016-08-19

凡我县户口居民均可以户为单位参加新型农村合作医疗。凡已参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的不得参加新型农村合作医疗。长期居住县外的居民建议参加居住地的基本医疗保险,如仍自愿参加我县新型农村合作医疗的,须自觉遵守转诊转院规定。2016年新农合人均筹集标准为600元,其中个人缴费标准为150元。参合者必须以户为单位于上一年12月31日前到户口所在村(居)委会或征收点缴纳个人参合资金,办理参(续)合手续;因外出打工未能在上一年12月31日前缴纳个人参合资金的,当年度2月底前可以凭村(居)委会出具的外出打工证明到所在镇合管办交纳个人参合资金,凭镇合管办出具的参合发票到县合管办办理参合手续,自缴费之日起2个月后享受新型农村合作医疗待遇;以户为单位每少参加1人(已参加城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险的人员除外),该户参合人员医药费结报比例降低5个百分点。在新型农村合作医疗上一个缴费期至下一个缴费期之间出生的婴儿、退役的士兵,可以参加当年度的新型农村合作医疗。婴儿出生之日起15个工作日内,父母为其申请参加新型农村合作医疗的,其自出生之日起产生的医药费用纳入新型农村合作医疗基金补偿范围。婴儿出生之日起超过15个工作日,父母为其申请参加新型农村合作医疗的,自缴费之日起享受新型农村合作医疗待遇。农村居民停止参加其他基本医疗保险的并不再享受其他基本医疗保险待遇的,凭相应的医疗保险经办机构出具的证明,可以参加当年度的新型农村合作医疗,自缴费之日起3个月后享受新型农村合作医疗待遇。加强新型农村合作医疗县外转诊转院管理,合理引导和分流病人,方便参合人员就医和报销,确需转县外医院就诊,须经县内二级以上医院办理转诊手续,未经转诊外出就医的按住院发票金额的15%补偿。参合者门诊医药费结报补偿比例:普通、大额门诊医药费补偿比例。建国前入党无固定收入老党员门诊补偿比例分级上浮10%补偿;计生手术并发症人员(由县计生部门核定)门诊补偿比例分级上浮8%补偿。特殊疾病(指患恶性肿瘤、终末期肾病、器官移植术后抗排异治疗)门诊医药费在县内一级及以上定点医院门诊医药费先按一般疾病门诊结报,再凭出院小结(病情证明书)、参合卡、身份证或户口簿到镇合管办通过网络结算特殊疾病门诊补偿差额部分,每半年结报一次;县外门诊由参合人员将县外特约医院门诊发票、出院小结(病情证明书)、参合卡、身份证或户口簿送所在镇合管办结报,每半年结报一次;其疾病治疗相关的符合补偿范围医药费用按70%的比例结报。糖尿病、高血压病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、脑卒中后遗症、帕金森氏病、重性精神病、慢性乙型活动性肝炎、肝硬化、甲亢、甲减、风湿(类风湿)性关节炎、强直性脊柱炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肾炎、肺源性心脏病、肾病综合症、骨髓增生异常综合症等18种慢病门诊费用纳入门诊慢性病补偿。在普通疾病门诊医药费补偿的基础上超出的符合补偿范围的门诊医药费部分按50%的补偿比例结报,每人每年封顶补偿1200元,有两种以上慢性病的每人每年封顶补偿1800元。由参合人员凭定点(特约)二级以上医院诊断证明书(含医院出具的病情证明及相关检查报告)、门诊病历、门诊电脑收据、参合卡、身份证或户口簿送所在镇合管办结报,每半年结报一次。参合者住院医药费补偿比例:不同级别医院补偿比例。建国前入党无固定收入老党员住院补偿比例分级上浮10%补偿,计生手术并发症人员(由县计生部门核定)住院补偿比例分级上浮8%补偿。参合者年内住院医药费用减去新农合补偿、少儿医保、医疗救助等政策性补偿部分后,单次或累计合规自负医疗费用超过1.5万元以上部分,按18-90%的分段补偿比例分级累进给予补偿。对县外就医的,按县内补偿标准的80%赔付。年度最高限额15万。参合者年内住院医药费符合补偿范围费用的补偿最高限额为12万元/每人/每年,享受住院大额医药费用再次补偿及符合补偿范围费用的补偿总额为27万元/每人/每年。因疾病因素、非他人因素造成的外伤、生产性农药中毒、动物咬伤住院医药费用列入可补偿范围。按相应级别医院住院医药费补偿标准的60%予以补偿,最高封顶额1.5万元。参合人员外出务工或求学,按照国家规定参加当地基本医疗保险后,在同一结算年度内,自转保之日起,按照就高原则享受基本医疗保险相关待遇,避免重复补偿并按《江苏省新型农村合作医疗条例》规定,其本人下一年度退出新型农村合作医疗。不纳入新型农村合作医疗基金补偿范围医药费用:(1)自购及代购药品费、材料费及试剂费等费用;(2)输血费;(3)超出《江苏省新型农村合作医疗基本药物目录(2009修订版)》的药品费;(4)挂号费、门诊病历工本费、出诊费、中药煎药费、救护车费、陪客床费、包床费、会诊费、空调(含取暖)费、电视费、电话费、个人生活料理费、护工费等;(5)特需门诊、专家门诊等费用;(6)打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、性病、交通事故、非生产性农药中毒、职业中毒、医疗事故及因违反计划生育等法律法规的行为所发生的医药费用;(7)住院费每日超40元以上部分的费用;(8)一次单项检查超过300元以上部分的费用;(9)治疗费25%的部分;(10)材料费(包括特殊材料)3000元(含3000元)以下25%的部分,3000元以上60%的部分,封顶1万元以上的部分;(11)未经物价和卫生部门批准的医疗服务、检查、治疗项目,以及擅自抬高收费标准所发生的一切费用;(12)按照规定应当由工伤或者生育保险基金支付医药费用的;(13)应当由第三人负担医药费用的;(14)应当由公共卫生负担的;(15)境外就医的;(16)因故意犯罪造成自身伤害发生医药费用的;(17)因美容、整形、减肥、纠正生理缺陷等非基本医疗需要发生医药费用的;(18)国家和省规定不予补偿的其他情形;(19)保胎、流产或引产发生的费用。定点医院:县内:县新型农村合作医疗管理委员会审核确认的各社区卫生服务站、各改制医院、博爱医院、文慈医院、宾山医院、各中心级医院(含县二院、三院、四院)、县人民医院、县中医院、县疾病预防控制中心、县妇幼保健所。南通:南通大学附院、市一院、市二院、市三院、市四院、市中医院、市肿瘤医院、市肺科医院、市眼科医院、市妇幼保健院、瑞慈医院。南京:省人民医院、省中医院、中国医学科学院皮肤病研究所、南京鼓楼医院、南京军区总院、东南大学附院、江苏省肿瘤医院、南京市儿童医院及省卫生厅确定的省级定点医疗机构。苏州:苏州医学院附院、苏州医学院附属儿童医院。上海:中山医院、瑞金医院、长海医院、长征医院、华山医院、东方肝胆医院、肿瘤医院、复旦大学附属儿童医院、同济大学附属第十人民医院、德济医院、上海胸科医院。以年度为单位,参合者住院医药费符合补偿金额按相应级别医院按次分段计算补偿金。参合者跨年度所发生的医药费用可转下年度结算;参合者本年度所发生的县外住院医药费未及时报送结报材料的,次年三月底前必须报送结报材料,次年四月及以后报送材料的不予结报。